Тиф — гостра гарячкова хвороба, що протікає у більш ніж одній формі. Незалежно від різновиду тифу, хвороба викликана риккетсиозной інфекцією, яка є ендемічною у багатьох частинах світу, або носить придбану форму. Останній варіант передається людині з допомогою вошей, бліх і кліщів від хворих людей і дрібних ссавців, таких як щури, коти і білки.
Розрізняють два основних типи хвороби — ендемічний висипний тиф та (або мишачий) тиф. Епідемічний висипний тиф є більш серйозним захворюванням, яке історично пов’язане з величезним числом смертей, переважно під час війни і злиднів. Сьогодні, тиф не вважається такою небезпечною хворобою внаслідок ранньої діагностики та своєчасного лікування.
Цуцугамуші — окрема форма тифу, яка не зустрічається на нашому материку, однак також передається з допомогою паразитів.
Збудники кліщового риккетсиоза
Збудником усіх різновидів тифу, які здатні передаватися з кліщами та іншими членистоногими, є риккетсиозные бактерії, які в науці відносяться до грамнегативних коккобациллам. Це облігатні внутрішньоклітинні паразити, які здатні вражати більшість теплокровних тварин, включаючи щурів і мишей:
- Rickettsia prowazekii викликає кліщовий висипний тиф — більш важку форму хвороби, яка поширюється в основному вошами, хоча збудник можете передавати за допомогою укусів бліх літаючої білки і кліщів.
- Rickettsia typhi викликає ендемічний або мишачий тиф, передається блохами та кліщами. Термін «ендемічний» застосуємо до цієї форми хвороби, оскільки тварини є резервуаром хвороби в певній географічній зоні.
- Rickettsia Felis — тиф кішок.
- Рецидивуючий тиф (хвороба Брілла-Цинссера) розвивається, коли прихована інфекція активізується і розвивається приблизно у 15% рецидивних випадків. Це може викликати нові епідемії через зараження нового покоління вошей і кліщів.
- Цуцугамуші викликається Orientia tsutsugamushi, який не класифікується з рикетсіозів. Однак протягом і розвиток хвороби дуже схоже з рикетсіозів.
Бактерії, які викликають ендемічний та епідемічний тиф не передаються безпосередньо укусами паразитів. Найчастіше збудник проникає в організм людини з їх екскрементів в подряпини, викликані розчухами.
Поширення тифу
Епідемічний висипний тиф поширений, головним чином, у більш холодних регіонах Африки, Південної Америки та Азії. У 1990-х, були спалахи в Бурунді, Росії та Перу. Хвороба виникає там, де процвітають бідність, бездомність, спрощені людські контакти і відсутність можливостей для прання і прибирання. Такі умови завжди на користь поширення від людини до людини, передусім через вошей і кліщів.
Асоційовані з тифом резервуари R. prowazekii були описані в Ефіопії, Мексиці та Бразилії. Епідемічний висипний тиф вважається потенційним биотеррором і в якості зброї був протестований в колишньому СРСР в 1930-х роках.
Ендемічних або мишачий тиф — більш м’яка форма захворювання порівняно з епідемічними кліщовим висипного тифу. Хвороба зустрічається у всьому світі — в помірному кліматі, як правило, протягом літніх місяців, а в тропічних країнах — протягом усього року. Бездомність, бідність і ситуації, які сприяють тісним контактам між щурами і людьми сприяють його поширенню.
Активний вогнища ендемічного тифу відомі в регіонах Анд Південної Америки, в Бурунді та Ефіопії. Існує помітна захворюваність ендемічним тиф в деяких частинах південної Європи. Наприклад, 83 випадки мишачого тифу були зареєстровані в місті Ханья на острові Крит, протягом п’яти років з 1993-1997.
Цуцугамуші є ендемічним в однойменній області у вигляді трикутника, вершинами якого є Південна, Південно-Східна Азія і Тихий океан. Територія хвороби простягається від Японії та Східної Росії в Індію і Пакистан, через Південно-Східну Азію і Океанії в Соломонове море і північної Австралії. В країнах ця хвороба залишається широко поширеною, особливо на півночі Таїланду і Лаосу. Тут близько чверті всіх дорослих показують симптоми хвороби і захворюваність продовжує зростати. Кліщі особливо поширені в районах чагарникової рослинності, якою багаті ці країни.
Клінічні ознаки хвороби
В цілому, всі різновиди кліщового риккетсиоза мають подібні симптоми, але є і різниця. Висип від тифу спочатку часто називають рожевої, хоча так цей перший симптом проявляється тільки на світлій шкірі. Наступний етап — збліднення висипки, а пізніше вона знову червоніє і темніє. У важких випадках тифу, де видно геморагічні елементи, часто розвиваються кровотечі в шкіру (петехії).
Епідемічний висипний тиф
Інкубаційний період становить 10-14 днів, після чого симптоми тривають близько двох тижнів в цілому і можуть включати в себе деякі або всі з:
- Продромальное нездужання триває 1-3 днів.
- Сильний головний біль.
- Лихоманка (40 °C) протягом двох тижнів.
- Міалгія. Хворі часто приймають позу, що нагадує сидіння на корточках.
- Світлобоязнь і неврологічні розлади (судоми, сплутаність свідомості, сонливість, кома та втрата слуху).
- Нудота, блювота і діарея.
- Біль у суглобах.
- Біль в животі.
- Кашель і чхання.
- Висип, яка зазвичай розвивається протягом перших 4-7 днів хвороби, як правило, починається з грудей. В подальшому поширюється до пахв і відцентрово до кінцівок.
- Гіпотонія.
- Маячня.
- Периферійні гангрена та некроз.
Висип з’являється на обличчі, долонях і підошвах, зате може охоплювати решту всього тіла. Пацієнти можуть показувати додаткові симптоми у вигляді петехій, марення, ступору, гіпотонії та шоку, які можуть викликати летальний результат. Висип стає петехіальні і сильно темніє протягом 1-2 днів. Пурпура виникають у третини пацієнтів.
Рецидивуючий тиф (хвороба Брілла-Цинссера) є кліщовим поворотним тифом і клінічно протікає м’якше, ніж епідемічна форма.
Ендемічний висипний тиф
Інкубаційний період ендемічного тифу триває 1-2 тижні, в середньому 12 днів, після чого симптоми протікають близько двох тижнів. Вони включають:
- Щільна червона висипка, починаючи від грудей. Розвивається у 80% світлошкірих і 20% темношкірих пацієнтів.
- Дуже висока температура протягом двох тижнів.
- Нудота і блювання.
- Біль у животі та діарея.
- Сухий кашель.
- Головний біль.
- Біль у суглобах.
- Болі в спині.
- Приблизно 10% з тих пацієнтів, хто звернувся в лікарню, відзначають гостру ниркову недостатність і проблеми з дихальною системою.
- Існує невелика ймовірність неврологічних розладів, у тому числі змінену свідомість, атаксія і судоми.
Цуцугамуші
Зараження цуцугамуші частіше самоограниченно, але іноді може бути дуже серйозним і призвести до летального результату. Смертність при наявності лікування коливається від 4-40%.
Інкубаційний період становить до десяти днів. Загальні характеристики:
- Папули з наступними чорними струпами в місцях укусів кліщів, бліх або вошей.
- Лихоманка.
- Головний біль.
- Міалгія.
- Кашель.
- Шлунково-кишкові симптоми — біль, блювота.
- Збільшення лімфатичних вузлів.
- Макулопапульозний висип.
Більш небезпечні форми захворювання також можуть викликати:
- Енцефаліт.
- Інтерстиціальну пневмонію.
- Коагулопатию.
- Дисеміноване внутрішньосудинне згортання.
- Полиорганную недостатність.
Супутні хвороби і лікування
Риккетсиозные і тісно пов’язані з ними кліщові інфекції можуть призвести до ряду інших захворювань:
- Середземноморська плямиста лихоманка (плямиста лихоманка). Найчастіше страждають Європа і Африка.
- Эрлихиоз.
- Q-лихоманка.
- Бартонеллез.
Рикетсії відносяться до бактерій, тому є досить нестійкими мікроорганізмами до антибіотиків. При підозрі на захворювання, показана терапія з помірною або високою дозою перорального доксицикліну або тетрацикліну.
Лікування цуцугамуші також розглядається з допомогою доксицикліну, хоча хлорамфенікол використовується в більш важких випадках. У зв’язку з виробленої стійкістю рикетсій до деяких антибіотиків, дещо інакше складається ситуація в Таїланді, де азитроміцин зберігає силу. Азитроміцин також безпечний для вагітних жінок і дітей. При лікуванні фатальність цуцугамуші на тлі призначення препарату падає до менш ніж 2%.
Також для лікування кліщових рикетсіозів повинні бути дотримані наступні умови:
- Пацієнтам з епідемічним висипним тифом, можливо, будуть потрібні більш складні антибіотики і кисень.
- Антибіотики слід починати якомога швидше, як правило, до серологічного підтвердження діагнозу. Стан більшості пацієнтів різко покращиться протягом 48 годин від початку лікування.
- Хлорамфенікол є ефективним засобом в якості додаткових схем.
- Антибіотикотерапія триває протягом п’яти днів під час перебігу хвороби, або протягом 2-4 днів після зниження температури.
- Альтернативною стратегією в умовах спалаху хвороби є призначення пацієнтам одиничної дози 200 мг доксицикліну, хоча може бути більш високий ризик рецидиву при такому підході.
- У хворих з тяжкою, гострою формою захворювання, лікування повинно супроводжуватися інтенсивною терапією з відповідними заходами підтримки.
- Рецидивуючий випадки висипного тифу, як правило, виліковуються одним додатковим курсом антибіотиків.
Ускладнення і прогноз
Ускладнення після кліщових рикетсіозів, як правило, дуже важкі, і спровоковані впливом патологічних процесів на центральну нервову систему, опорно-руховий апарат, серцево-судинну, легеневу системи, шкіру і нирки.
Основні ускладнення:
- Гіповолемія.
- Електролітні порушення.
- Периферійні гангрени.
- Вторинні інфекції, особливо бактеріальні пневмонії.
Без лікування смерть може настати у 10-50% пацієнтів з епідемічними кліщовим висипним тифов, 4-40% — з цуцугамуші і близько 2% — при ендемічному тифі.
Що стосується прогнозу, неускладнені випадки, які оперативно діагностовано й проліковані дуже добре, зазвичай зумовлені повним одужанням.
Складні чи уповільнені варіанти мають більш високий ризик ускладнень, але до цих пір в цілому непогано виліковуються, в залежності від супутніх захворювань і ступеня імунітету пацієнта.
До появи антибіотиків смертність висипного тифу досягала 60%. Найбільш висока смертність спостерігається у дорослих, особливо у літніх і недоїдають пацієнтів.
Профілактика кліщових рикетсіозів
Проти кліщового висипного тифу, кліщового поворотного тифу не розроблено вакцин або спеціальної хіміопрофілактики. Щоб уникнути зараження слід уникати ендемічних районів і скупченості людей.
- Лікування домашніх тварин необхідно, щоб викорінити бліх.
- Щотижневі дози доксицикліну показано в якості профілактики в ендемічних районах.
- Сорочки з довгими рукавами і довгі штани слід носити в ендемічних районах і регулярно звертати увагу на якісну особисту гігієну.
- Там, де вода і паливо в дефіциті, інсектициди можуть бути використані для обробки одягу, наприклад, 0,5% перметрин. Одна обробка достатня, якщо повторне зараження не очікується. Подібна обробка дає захист протягом шести тижнів дуже ефективно для місць, багатих на кліщів.
Повна ліквідація висипного тифу може виявитися неможливою через довічного характеру інфекції R. prowazekii з ризиком реактивації. Контроль популяцій кліщів та інших жалять членистоногих тварин, може знизити загальну захворюваність ендемічним тифу.
Інактивована вакцина, що пропонує частковий захист від R. Prowazekii, була доступна в минулому, але в даний час не рекомендується. ДНК-вакцини, в даний час у стадії розробки.
У районах, де знайдено ендемічний тиф, або спостерігаються епідемії тифу, повинні бути прикладені зусилля для лікування домашніх тварин, щоб позбавити їх від бліх. Одяг пацієнтів підлягає утилізації або трехчасовому кип’ятіння.
Кліщовий поворотний і висипний тиф особливу небезпеку представляють для мандрівників. Оскільки вакцини не існує, а імунітет, як правило, завжди слабкіше, гості жарких країн піддаються значному ризику підхопити смертельне захворювання, причому з несприятливим прогнозом.