У одній з наших минулих статей ми докладно зупинялися на такому небезпечному і, часом, дуже складний в плані неврологічних ускладнень, захворювань, як кліщовий енцефаліт. У продовження цієї теми сьогодні ми розповімо про симптоми і ознаки цієї хвороби, а також про відмінності в клінічній картині, які можуть бути у пацієнтів різних вікових груп. Щоб згадати про те, що це за захворювання, трохи опишу його основні особливості.
Що таке кліщовий енцефаліт?
Кліщовий енцефаліт (КЕ) викликається РНК-вірусом, відомим, як «вірус кліщового енцефаліту». Збудник належить до роду флавивирусов, який містить кілька десятків людських патогенів, у тому числі збудників жовтої лихоманки, лихоманки Денге, вірусу Західного Нілу, японського енцефаліту і лихоманки Powassan.
Термін «флавивирус», в перекладі з латинського означає «жовтий вірус», він був названий так із-за своєї схильності фарбувати своїх жертв в жовтий колір внаслідок розвитку жовтяниці при деяких хворобах. Флавивирусы, переважно сферичної симетричної форми, з лінійним і одноцепочечнным вириоидом. Передача людям відбувається при укусі заражених членистоногих, в першу чергу — іксодових кліщів.
Діапазон кліщового енцефаліту простягається від Західної Європи до Східної Азії. Хвороба не є ендемічною у Сполучених Штатах, хоча деякі з видів тамтешніх комарів можуть передавати найближчих до енцефалітний вірусів родичів, що викликають такі захворювання, як лихоманка Західного Нілу та енцефаліт Сент-Луїса.
У кліщового енцефаліту розрізняють три підтипи захворювання: європейську, сибірську та далекосхідну. Європейський підтип переноситься переважно собачим кліщем, в той час як переносниками для двох інших підтипів є тайговий кліщ.
На відміну від зараження іншими клещевыми інфекції бактеріального типу, зараження вірусом зазвичай відбувається протягом перших декількох хвилин після укусу кліща. У Європі, країни з найбільшим числом випадків захворюваності кліщовим енцефалітом у 2013 році — Росія, Німеччина, Литва, Словаччина і Польща. Оскільки собачий кліщ є переносником хвороби Лайма у Європі, то коінфекція енцефаліту і бореліозу зустрічається нерідко.
Клінічні ознаки, пов’язані з кліщовим енцефалітом, характеризуються, як досить важкі, особливо це стосується другої фази хвороби, при якій спостерігаються неврологічні симптоми. Вірус, як правило, викликає менінгоенцефаліт, іноді в поєднанні з миелитом, і близько половини дорослих страждають таким перебігом хвороби. Тяжкість захворювання корелює із збільшенням віку. Перспективні і ретроспективні дослідження показали, що близько третини всіх пацієнтів показують неповне відновлення з психоневрологічними симптомами, з помітним зростанням випадків ускладнення. Загальний коефіцієнт смертності для СЕ, однак, становить лише близько 1%.
Існує декілька ефективних вакцин для СЕ, з рівнем захисту, який оцінюється у 90-95%. Тим не менш, повна ефективність вимагає трьох щеплень протягом одного року, а періодичні дослідження необхідні кожні кілька років, особливо у літніх людей.
Залежність симптомів хвороби від її підтипу і географічної зони
Кліщовий енцефаліт (КЕ) є найбільш важливим трансмісивним вірусним захворюванням людини в Євразії. За самим середнім оцінками, щорічне число захворювань складає до 10000 випадків у Росії та 3000 в Європі.
Як вже зазначалося, збудником кліщового енцефаліту є член роду флавивируса в межах сімейства Flaviviridae. Вірус класифікується як один вид з трьома підтипами, за якими прийнято ділити саме захворювання на європейський підтип, сибірський, який поширений в основному на схід Уралу через всю Сибір, і далекосхідний — від далекосхідної Росії до Китаю і Японії. Саме такий географічний ареал являє географічне розподіл вірусу.
Три підтипи вірусу розрізняються по відношенню до ступеня тяжкості захворювання. Найбільш важкою формою інфекції вважається далекосхідний підтип, який може привести до серйозних симптомів гарячкових проявів і часто асоціюється з енцефалітом, а також летальністю до 35%. На відміну від цього підтипу, сибірський підтип характеризується менш важким перебігом з коефіцієнтом смертності від 1 до 3%. Тим не менше, ці клінічні інфекції мають тенденцію стати хронічним захворюванням або викликати надзвичайно тривалі течії у деяких пацієнтів.
Інфекції, викликані європейськими штамами, як правило, протікають через двофазний курс. Перша фаза виремична і являє собою лихоманку, нездужання, головний біль, міалгії, іноді шлунково-кишкові симптоми, лейкопенію, тромбоцитопенію і підвищену концентрацію ферментів печінки в плазмі крові після інкубаційного періоду, який триває від одного до двох тижнів. Ці неспецифічні симптоми тривають протягом 2-4 днів, часто супроводжуються безсимптомним інтервалом до одного тижня.
Друга фаза СЕ відбувається приблизно в однієї чверті інфікованих пацієнтів і показує клінічні ознаки менінгіту, менінгоенцефаліту, иенингоэнцефаломиелита, часто на тлі пошкодження суглобів різного ступеня тяжкості. Рівень смертності у дорослих пацієнтів порівнянний з тим, який викликаний сибірським підтипом вірусу, але, як правило, розвивається менш ніж у 2% від усіх випадків зараження. Тим не менш, неврологічні ускладнення можуть тривати протягом декількох місяців або навіть років.
Вірус СЕ поширюється в природі по, так званому, циклічного типу, що складається із взаємозв’язку постійно інфікованих кліщів і диких хребетних тварин.
В популяції кліщів, вірус зберігається в трансфазовом стані і, можливо, в незначній мірі здатний передаватися наступному поколінню паразитів трансовариально — від самки до її яйцям. Дрібні ссавці, в основному гризуни, на яких нападають личинки, німфи і дорослі особини кліща, заражаються під час їх укусу. Після зараження, вже вони служать в якості вірусних резервуарів для наступних кліщів.
Європейські штами вірусу майже виключно переносяться собачим кліщем, в той час як тайговий кліщ служить переносником для двох інших підтипів. Незважаючи на те, що вірус був виділений з декількох інших видів кліщів у природі, тільки два згаданих іксодових виду, по всій видимості, відіграють важливу роль у підтримці вірусу в природі. Інші кліщі, наприклад, Dermacentor nuttalli може прийняти цю роль в південній Сибіру і північної Монголії, однак подібні випадки зараження людей від цього кліща зустрічаються вкрай рідко.
Крім того, епідеміологія кліщового енцефаліту тісно пов’язана з локальною історією розвитку іксодових кліщів, а поширеність інфікованих вірусом паразитів, які стають джерелом передачі для людини, в зонах ризику можуть значно відрізнятися.
Країни з районами високого ризику, де частота клінічних випадків захворюваності становить понад 10 заражень на сотню мешканців є Росія, Латвія, Литва, Словенія та Естонія. Вірусний енцефаліт також є серйозною проблемою в Німеччині, Чехії, Польщі, Швейцарії, Швеції, Фінляндії, Словаччини та Угорщини. Хоча хвороба має незначний вплив на здоров’я населення в Данії, Франції, Греції, Італії і Норвегії, нові вогнища інфекції були зареєстровані тут в останнє десятиліття.
Австрія є єдиною країною, з прогресивно убутним числом випадків хвороби з 1981 року із-за своєї політики вакцинації, проте виникнення КЕ завжди може знову почастішати за рахунок туристів, які прибувають сюди зі своїми собаками, які, як недавно стало відомо, можуть бути таким же резервуаром інфекції, як і дикі гризуни. Детальніше про клещевом енцефаліті у собак читайте в цій статті.
Як вірус вражає організм і як це відбивається на лікуванні
Домінуюча патологічна картина перебігу хвороби така, що навіть при масивному енцефаліті внутрішні органи не показують грубих уражень або гістологічних результатів, хоча це ніяк не відбивається на наслідки кліщового енцефаліту. Менінгоенцефаліт не буває гнійним, але характеризується некрозом нейронів і гліальних клітин.
Майже весь мозок захоплюють типові ознаки запалення з ураженням периваскулярных областей з супутньою інфільтрацією лімфоцитами, гістіоцитами і плазматичними клітинами, також спостерігається нейронофагия гліальних вузликів і дифузних гліозу.
Патологічні зміни найбільш помітним в стовбурі головного мозку і мозочку. Також часто уражаються нейроструктуры, пов’язані з клінічними симптомами у дорослих пацієнтів:
- Таламус, що зумовлює 66% підвищення температури тіла і 54% — змінене свідомість і поведінку.
- Кора головного мозку — 54%, з тими ж симптомами.
- Середній мозок у 42% у вигляді проприоцептивного дефіциту.
- Спинний мозок — 37%, дефіцит моторних функцій.
- Мозкові оболонки — 21% у вигляді гіпералгезії в області шиї.
- Проміжний мозок — 20% з симптомами у вигляді постійного нахилу голови, парез лицьового нерва, ністагм, косоокість.
У дітей, зазначені ознаки розвиваються в кілька разів слабкіше або повністю відсутні. Оскільки ніякого причинно-наслідкового зв’язку патологічних процесів з лікуванням не виявлено, терапія кліщового енцефаліту тільки симптоматична. Акцент повинен бути зроблений на запобігання умисного шкоди самому собі пацієнтом, а також нанесення каліцтв під час конвульсій і агресивної поведінки.
З цієї причини терапія повинна включати в себе постійне лежаче положення хворого, а також протисудомну і седативну лікування.
Застосування дексаметазону з його можливим корисним ефектом спірно обговорювалося: призначаючи препарати цього ряду занадто рано в ході інфекції, ліки можуть продовжити і посилити руйнівну вірусну активність. Пізніше введення препаратів могло або не надати ніякого ефекту, або він був дуже слабким.
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) найкраще використовувати для боротьби з високою температурою. Також антибіотики повинні призначатися для запобігання вторинних бактеріальних інфекцій, зокрема пневмонії. Інтенсивна фізична терапія, є ключовим питанням в процесі компенсації втрат пошкоджених нейронів, що викликано важким запаленням центральної нервової системи. Більш докладно про лікування кліщового енцефаліту в одній з наших наступних статей.
Діагностика і симптоми
Оскільки клінічні ознаки хвороби досить мінливі, лабораторне підтвердження етіологічного агента, завжди необхідний з метою запобігання энцефалитического результату. Гематологія може явно показати зросла в кілька разів кількість лейкоцитів, проте диференціальна діагностика цих клітин суттєво необхідна.
Подібний аналіз крові може вказувати на моноцитоз і лімфопенію, або лейкопенію з фізіологічними епізодами у вигляді підвищення моноцитів і лімфоцитів. Підвищення сумарної кількості лейкоцитів і мононуклеарних клітин, а також висока концентрація білка в лугу, являють собою типові показники для енцефаліту.
Конкретні діагностичні процедури для підтвердження клінічного підтвердження кліщового енцефаліту, включають виявлення вірусу в сироватці крові під час вірусемії одним з багатьох загальноприйнятих текстів. Вірусний антиген також може бути виявлений за допомогою иммунногистопатологии тканин головного мозку після аутопсії, однак у зв’язку зі складністю отримання матеріалу, такий метод у людей майже не проводиться.
В більшості випадків первинне підозру на вірусний енцефаліт, часто не має місця, таким чином, коректна діагностика може бути запропонована занадто пізно після зараження і не дозволить виявити вірус. У таких випадках лабораторне підтвердження діагнозу на вірусний енцефаліт в основному проводять серологічно. Титри антитіл проти вірусу КЕ можуть бути виміряні або шляхом непрямого иммунофлуоресцентного аналізу (ІФА) або за методом ELISA.
Виявлення IgM, або підвищення в чотири рази IgG антитіл в парній сироватці крові, отриманої через два тижні один від одного, підтверджує діагноз. Серологічні визначення флавивирусных інфекцій в організмі людини, як відомо, перешкоджають перехресної реактивності між іншими інфекціями або щепленнями вакциною. Особливо це пов’язано з такими хворобами, як лихоманка денге, японський енцефаліт або жовта лихоманка, тому в цьому разі уточнення на кліщовий енцефаліт може бути помилковим. У дітей, результати подібних досліджень, часто негативні.
Іншими, найбільш частими способами діагностики вірусного енцефаліту є:
- МРТ. Сканування мозку, щоб перевірити наявність ознак запалення, що вказують на енцефаліт.
- Поперековий прокол, де зразок спинномозкової рідини перевіряється на наявність вірусу і ознак запалення мембран, що покривають головний і спинний мозок.
Симптоми кліщового енцефаліту протікають два етапи
Перша фаза
Початкові симптоми в рамках першої фази зазвичай відбуваються на 7-14 день після укусу кліща. Дві третини людей, інфікованих кліщовим енцефалітом, показують ці симптоми, в той час як інша третина не буде мати ніяких ознак взагалі.
Симптоми включають в себе:
- Лихоманка — температура 38 градусів або вище.
- Головний біль.
- Грипоподібні ознаки.
- Підвищена втома.
- Сильні болі в м’язах.
- Нудота, часто сполучена з блювотою.
Ці симптоми першої фази зазвичай тривають від одного до восьми днів. Після цього настає безсимптомний період ремісії з повною відсутністю в наступний період, протяжністю до 20 днів. Близько однієї третини з тих, хто відчуває симптоми першої стадії, переходять до другої стадії захворювання.
Друга фаза
Друга фаза захворювання починається з раптового підвищення температури. Вірус починає впливати на центральну нервову систему (головний і спинний мозок), що може призвести до менінгіту (запалення оболонок, що оточують головний і спинний мозок) та енцефаліту (запалення головного мозку). Ці умови можуть призвести до паралічу.
На другій стадії хвороби, діти, як правило, частіше показують менінгіт. Приблизно одна третина людей, які відчувають симптоми на другій фазі покажуть всі ознаки енцефаліту. Дорослі, у віці старше 40 років, особливо вразливі до енцефаліту. Існує підвищений ризик смерті у людей у віці старше 60 років.
Що стосується дитячого віку — чим молодша дитина, тим він краще переносить захворювання і найчастіше без ускладнень.
Більшість людей, які страждають на вірусний менінгіт будуть мати легкі, грипоподібні симптоми, такі як:
- Головні болі.
- Гарячка до 40 градусів.
- Сильний озноб.
- М’язові і суглобові болі.
У важких випадках вірусного менінгіту, симптоми можуть включати нудоту, блювоту і світлобоязнь.
Симптоми енцефаліту, як правило, починаються з грипоподібних ознак, таких як головний біль і в цілому погане самопочуття. Більш серйозні клінічні ознаки слідують за простими через кілька годин або днів. До них відносяться:
Висока температура.
- Нудота.
- Блювота.
- Зміни психічного стану, сплутана свідомість.
- Сонливість і дезорієнтація у часі і просторі.
- Епілептичні припадки.
- Відраза до яскравого світла (світлобоязнь).
- Нездатність говорити.
- Нездатність контролювати фізичні руху.
- Кривошея.
- Нехарактерна агресивна поведінка.
Як вже зазначалося вище, у дітей симптоми хвороби завжди більш згладжені.
Вичікувальний період для вірусного енцефаліту становить 28-30 днів. Саме стільки потрібно більш уважно стежити за станом людини, якого вкусив кліщ. Якщо зазначених вище симптомів та ознак не спостерігається, зараження кліщовим вірусним енцефалітом можна виключити.